PCOS upitnik - Poliklinika za ginekologiju i opstetriciju Ginecej

Sindrom policističnih jajnika - upitnik

Molimo Vas ispunite slijedeći upitnik ( PCOSQ ) koji procjenjuje kvalitetu života kod pacijentica koje boluju od sindroma policističnih jajnika ( PCOS ).

Upitnik služi za procjenu 5 područja koji najbolje odražavaju stupanj kvalitete života kod pacijentica sa sindromom policističnih jajnika, kao što su: tjelesna težina, dlakavost, procjena emocionalnog stanja, probleme vezane za neplodnošću, te menstrualne probleme.

Odgovorite na pitanja klikom na klizač (ili povlačenjem istog) koje odgovara stupnju vaših simptoma.

Odgovorite li na više pitanja s većim bodovima, svakako upišite i svoje podatke da dogovorite termin pregleda kako bismo dobili kompletnu sliku o vašem stanju i preporučili Vam dalje liječenje.

Siptomi vezani za tjelesnu težinu:

Da li ste zabrinuti što imate prekomjernu težinu?

0 nemam simptome, 1 rijetko, 2 povremeno, 3 umjereno, 4 većinu vremena, 5 stalno

Field is required!

Field is required!

Da li osjećate frustraciju jer ne možete smršaviti?

0 nemam simptome, 1 rijetko, 2 povremeno, 3 umjereno, 4 većinu vremena, 5 stalno

Field is required!

Field is required!

Da li imate problema održati željenu (idealnu) tjelesnu težinu?

0 nemam simptome, 1 rijetko, 2 povremeno, 3 umjereno, 4 većinu vremena, 5 stalno

Field is required!

Field is required!

Da li imate problema s regulacijom tjelesne težine?

0 nemam simptome, 1 rijetko, 2 povremeno, 3 umjereno, 4 većinu vremena, 5 stalno

Field is required!

Field is required!

Da li se osjećate manje privlačno zbog prekomjerne težine?

0 nemam simptome, 1 rijetko, 2 povremeno, 3 umjereno, 4 većinu vremena, 5 stalno

Field is required!

Field is required!

Siptomi vezani za pojačane dlakavosti:

Da li ste primjetili rast dlake u području brade?

0 nemam simptome, 1 rijetko, 2 povremeno, 3 umjereno, 4 većinu vremena, 5 stalno

Field is required!

Field is required!

Da li ste primjetili rast dlake u području lica?

0 nemam simptome, 1 rijetko, 2 povremeno, 3 umjereno, 4 većinu vremena, 5 stalno

Field is required!

Field is required!

Da li ste primjetili rast dlake u području tijela (trbuha, leđa, prsa)?

0 nemam simptome, 1 rijetko, 2 povremeno, 3 umjereno, 4 većinu vremena, 5 stalno

Field is required!

Field is required!

Da li ste primjetili rast dlake u području gornjih usana?

0 nemam simptome, 1 rijetko, 2 povremeno, 3 umjereno, 4 većinu vremena, 5 stalno

Field is required!

Field is required!

Da li osjećate sram zbog pojačanje dlakavosti?

0 nemam simptome, 1 rijetko, 2 povremeno, 3 umjereno, 4 većinu vremena, 5 stalno

Field is required!

Field is required!

Siptomi vezani za vaše emocionalno raspoloženje:

Da li se osjećate neraspoloženo, bezvoljno i depresivno?

0 nemam simptome, 1 rijetko, 2 povremeno, 3 umjereno, 4 većinu vremena, 5 stalno

Field is required!

Field is required!

Da li ste primjetili promjene u raspoloženju?

0 nemam simptome, 1 rijetko, 2 povremeno, 3 umjereno, 4 većinu vremena, 5 stalno

Field is required!

Field is required!

Da li to što imate PCOS narušava (smanjuje) vaše samopouzdanje?

0 nemam simptome, 1 rijetko, 2 povremeno, 3 umjereno, 4 većinu vremena, 5 stalno

Field is required!

Field is required!

Da li ste svjesni vašeg stanja (PCOS)?

0 nemam simptome, 1 rijetko, 2 povremeno, 3 umjereno, 4 većinu vremena, 5 stalno

Field is required!

Field is required!

Da li se brzo umarate (osjećaj da ste često umorni i iscrpljeni)?

0 nemam simptome, 1 rijetko, 2 povremeno, 3 umjereno, 4 većinu vremena, 5 stalno

Field is required!

Field is required!

Da li se osjećate zabrinuto što imate PCOS?

0 nemam simptome, 1 rijetko, 2 povremeno, 3 umjereno, 4 većinu vremena, 5 stalno

Field is required!

Field is required!

Da li imate osjećaj da zbog PCOS imate manjak kontrole?

0 nemam simptome, 1 rijetko, 2 povremeno, 3 umjereno, 4 većinu vremena, 5 stalno

Field is required!

Field is required!

Da li ste zabrinuti da možete dobiti rak?

0 nemam simptome, 1 rijetko, 2 povremeno, 3 umjereno, 4 većinu vremena, 5 stalno

Field is required!

Field is required!

Siptomi vezani za neplodnost:

Da li ste zabrinuti zbog problema vezanih za neplodnost?

0 nemam simptome, 1 rijetko, 2 povremeno, 3 umjereno, 4 većinu vremena, 5 stalno

Field is required!

Field is required!

Da li osjećate tugu vezano za neplodnost?

0 nemam simptome, 1 rijetko, 2 povremeno, 3 umjereno, 4 većinu vremena, 5 stalno

Field is required!

Field is required!

Da li ste u strahu da nećete moći ostvariti trudnoću?

0 nemam simptome, 1 rijetko, 2 povremeno, 3 umjereno, 4 većinu vremena, 5 stalno

Field is required!

Field is required!

Da li imate glavobolje?

0 nemam simptome, 1 rijetko, 2 povremeno, 3 umjereno, 4 većinu vremena, 5 stalno

Field is required!

Field is required!

Siptomi vezani za menstrualni ciklus:

Da li se osjećate napuhnuto?

0 nemam simptome, 1 rijetko, 2 povremeno, 3 umjereno, 4 većinu vremena, 5 stalno

Field is required!

Field is required!

Da li Vam mjesečnica kasni?

0 nemam simptome, 1 rijetko, 2 povremeno, 3 umjereno, 4 većinu vremena, 5 stalno

Field is required!

Field is required!

Da li imate menstrualne grčeve?

0 nemam simptome, 1 rijetko, 2 povremeno, 3 umjereno, 4 većinu vremena, 5 stalno

Field is required!

Field is required!

Da li imate nepravilne menstrualne cikluse i nepravilno krvarenje?

0 nemam simptome, 1 rijetko, 2 povremeno, 3 umjereno, 4 većinu vremena, 5 stalno

Field is required!

Field is required!

Ako ste tek primjetili da imate navedene simprome...

Primjećujete li smetnje navedene u upitniku, obratite nam se kako bismo procjenili radi li se kod vas o ovom sindromu, postavili dijagnozu i pravovremeno reagirali te poduzeli sve mjere za poboljšanje kvalitete života i prevenciju većih poremećaja. Jednostavno popunite podatke ispod i kontaktirati ćemo Vas za termin pregleda.

Ako već imate dijagnosticiran i liječen PCOS...

Ako unatoč postavljenoj dijagnozi i liječenju još uvijek nalazite gore navedene smetnje, nezadovoljno ste postignutim rezulatitama, nudimo Vam novi pristup u liječenju PCOS-a. Jednostavno popunite dodatne podatke ispod kako bismo Vas kontaktirali za termin pregleda te poduzeli sve mjere za poboljšanje kvalitete života i prevenciju većih poremećaja.

Dodatna pitanja koja će nam pomoći pri pregledu i liječenju

Molimo Vas odgovorite nam na dodatna pitanja koje ćemo uz odgovore iz upitnika analizirati i koristii prilikom pregleda...

Godina rođenja

god

Field is required!

Field is required!

Visina

cm

Field is required!

Field is required!

Težina

kg

Field is required!

Field is required!

Da li ste do sada rađali?

DANE

Field is required!

Field is required!

Molimo Vas kontakt podatke kako bismo Vas kontaktirali za termin pregleda

Ime i prezime

Vaše ime i prezime

Field is required!

Field is required!

Email:

Vaša email adresa

Field is required!

Field is required!

Tel:

Vaš telefon

Field is required!

Field is required!

Pošaljite upitnik